Genetyczne łamigłówki

Tegoroczny kongres Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO, czyli American Society of Clinical Oncology) – największego na świecie zgromadzenia lekarzy tej specjalności, który zakończył się w Chicago na początku czerwca br. – przyniósł pacjentom chorym na raka nowe nadzieje. Naukowcy pracujący nad nowatorskimi kuracjami chorób nowotworowych wciąż studzą optymizm, iż wkrótce uda im się ostatecznie wygrać batalię z rakiem. Jednak wynajdują lepsze kombinacje leków, dzięki którym terapia staje się dla pacjentów bardziej znośna i skuteczna. Sukcesy onkologów są coraz bardziej imponujące, choć w wymiarze indywidualnym choroby nowotworowe uchodzą nadal za niezwykle poważny problem zdrowotny. I ze względu na wydłużające się życie będą zadaniem mającym coraz większy zasięg. Starość to niestety jeden z głównych czynników ryzyka powstania nowotworu. Jednak dopiero z perspektywy takiego kongresu, jak ASCO widać, że wskaźniki przeżywalności są dziś nieporównywalne z tymi sprzed 20 czy 30 lat, kiedy medycyna rozpoczynała prawdziwą wojnę z rakiem. W 1971 roku ówczesny prezydent Stanów Zjednoczonych Richard Nixon podpisał „National Cancer Act”, wypowiadając w imieniu całego świata wojnę rakowi (poprzez przeznaczenie kolosalnych funduszy na badania naukowe i kliniczne, zmierzające do wyjaśnienia najistotniejszych zagadek tej choroby). Od tego czasu Amerykanie wytyczają w onkologii najważniejsze kierunki badań. Mimo to nadzieje Nixona, iż dzięki milionom dolarów zwycięstwo w tej wojnie uda się odnieść w ciągu zaledwie pięciu lat – do dzisiaj nie zostały spełnione.

Bilans starć

Gdyby jednak rozpoczętą wtedy batalię podzielić na oddzielne bitwy, bilans tych starć nie byłby już taki zły. Minione czterdziestolecie obfitowało w wiele rozczarowań, ale też lekarze wiele się dowiedzieli o samej naturze chorób nowotworowych. Dysponując tą wiedzą opracowali różne strategie terapii. Krzepiące jest to, co pokazują ostatnie trzy lata. Pojawiły się nie tylko pojedyncze leki, lecz całe grupy nowych molekuł, które skuteczniej niż tradycyjna chemioterapia atakują komórki nowotworowe. A co ważniejsze, naukowcy zaczęli poważnie rozważać nowe koncepcje leczenia, takie np. jak genoterapię i immunoterapię, która ma wzmocnić naturalny układ odporności pacjenta. Skoro układ ten jest w stanie walczyć z przeszczepami, traktując je jak obcych intruzów, na podobnej zasadzie mógłby również celować w raka. Powstaje pytanie, w jaki najprostszy i najszybszy sposób zmusić go do tego? Każdy guz adaptuje się do miejsca, w którym rośnie. Produkuje czynniki wzrostowe, tworzy wokół siebie sieć odżywiających go naczyń, zmienia swój metabolizm. A wszystko po to, by uzyskać niezależność od innych komórek. Medycy chcą wreszcie znaleźć metodę, by tę najgroźniejszą cechę każdego nowotworu usunąć. A także nie dopuścić do tworzenia przerzutów w innych organach, co dziś jest najczęstszą przyczyną przegranej wojny. Czas ma tu duże znaczenie – im szybciej nowotwór zostanie odkryty (najczęściej pierwsze objawy uwidoczniają się dopiero po kilkunastu latach od zainicjowania niekorzystnych zmian w komórkach), tym większe są szanse na jego usunięcie i skuteczne wyleczenie. Profilaktyka, a więc przestrzeganie zasad ograniczających wpływ niebezpiecznych czynników ryzyka (jak choćby tytoniu) ma tu duże znaczenie. Nie mniejszą wagę powinniśmy przykładać do regularnych badań, by w porę móc wykryć początek choroby nowotworowej, gdy łatwiej ją będzie zlikwidować. Pomocne będą tu nowatorskie testy genetyczne, które pozwolą wskazać kombinacje genów predysponujących do powstania guza w różnych narządach, a także ułatwią przewidywanie tempa rozwoju choroby. To ważna wskazówka dla lekarzy, którzy dziś nie do końca wiedzą, jaką najskuteczniejszą kurację zastosować u pacjentów: Czy wszyscy muszą dostać tak samo silną chemię? Czy u wszystkich wystąpią przerzuty? Jaka będzie odpowiedź organizmu na zastosowaną terapię? Na pełne wyjaśnienie tych genetycznych łamigłówek musimy jeszcze trochę zaczekać, choć już wiadomo, że szykuje się niemały onkologiczny przewrót. Rozwój każdego raka determinowany jest w materiale genetycznym indywidualnego pacjenta. Mniej ważna bywa lokalizacja guza (np. w piersi lub jelicie), mniej ważny wiek chorego. Przebieg choroby w każdym wypadku może być inny, więc kurację trzeba za każdym razem dostrajać do jej specyficznego charakteru, nie kierując się tym, jak leczona jest większość.

Terapie celowane

Już od kilku lat najwięcej miejsca podczas sesji naukowych poświęconych leczeniu chorób nowotworowych zajmuje kuracja celowana. Jest ona indywidualnie dobierana do potrzeb chorego, wymierzona dokładnie w jego komórki rakowe z określonym rodzajem receptora na ich powierzchni. Ta „zindywidualizowana medycyna” już od pewnego czasu stanowi przełom w farmakologii wielu chorób, ale bez wątpienia to onkolodzy byli na tym polu pionierami. Odkrycie receptorów HER czy CD-52 lub CD-20 na limfocytach pozwoliło zastosować specyfiki poprawiające wyniki leczenia przy raku piersi lub białaczkach.

W przypadku raka płuca takimi inteligentnymi lekami są: erlotynib (Tarceva), gefitinib (Iressa) albo bewacizumab (Avastin; do tej pory stosowany przy terapii raka jelita grubego). W raku nerki – sorafenib (Nexavar) i sunitinib (Sutent). W raku piersi – trastuzumab (Herceptyna), blokujący od zewnątrz obecny na komórce receptor HER-2. Dzięki temu komórka rakowa nie otrzymuje sygnału, który w innej sytuacji za pomocą wspomnianego receptora bez trudu sforsowałby błonę komórkową i poprzez kaskadę enzymów dotarł do jądra komórkowego, wydając groźne polecenia: * dziel się; * twórz przerzuty; * hamuj apoptozę (zaprogramowaną genetycznie śmierć komórki). To właśnie dzięki terapii celowanej element przypadkowości w onkologii odchodzi do lamusa. Pogłębiana wiedza na temat biologii molekularnej sprawia, że lekarze potrafią rozpoznać różnice między komórką nowotworową i zdrową. Stare cytostatyki (bez których nadal trudno wyobrazić sobie leczenie wielu postaci raka, podobnie zresztą jak bez chirurgii i radioterapii) hamują wyjątkową zdolność tych komórek do szybkich podziałów. Ale przecież jest to cecha właściwa również komórkom rozrodczym czy szpikowym, które stale muszą się odnawiać. Dopiero znalezienie cech różniących komórkę nowotworową od zdrowej pozwoliło wymyślić inteligentne preparaty, dla których celem są swoiste receptory na ich powierzchni. Są więc one tymi najsłabszymi punktami w komórce rakowej, w które trzeba trafić, by przestała zabijać.

Zmienić przebieg choroby

W medycynie każdy lek ma swoje ograniczenia. Nie dość, że przy zastosowaniu wymienionych preparatów nie da się ostatecznie raka wyleczyć (można jedynie zmienić przebieg choroby), to po pewnym czasie mogą one tracić swoją aktywność. Trzeba je wtedy zastąpić nową cząsteczką lub skojarzyć z innymi, o różnym mechanizmie działania. Tu współczesna onkologia weszła na trop, który wytyczyła kilkanaście lat temu kuracja AIDS, gdzie jednoczesne hamowanie kilku enzymów w komórce przynosi najlepsze efekty. Takie koktajle składające się z kilku leków blokujących różne receptory w komórce rakowej to właśnie nowy kierunek leczenia.

Jakie będą efekty długofalowe? Dr Patricia Ganz z Jonsson Comprehensive Cancer Centre w Los Angeles przedstawiła optymistyczne dane: 60% osób wyleczonych z choroby nowotworowej przekroczyło 65 lat. Pięcioletnie przeżycie z rakiem u dzieci zdiagnozowanych przed 15. rokiem życia zwiększyło się z 58% w 1973 roku do 80% w 1997 roku. Generalnie, 30 lat temu umierała połowa ofiar raka, obecnie 2/3 chorych przeżywa ponad 5 lat, co jest wyznacznikiem skuteczności kuracji. I choć dane te odnoszą się do Stanów Zjednoczonych, identyczne terapie dostępne są również na naszym kontynencie, także w Polsce. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że ich dostępność ograniczona bywa w naszym kraju niezwykle wysokimi kosztami i stosowana jest u bardzo niewielu pacjentów, zwykle uczestniczących w badaniach klinicznych.